Положение о предоставлении медицинской помощи по ОМС

Положение  об условиях, порядке и форме предоставления медицинской помощи  в ООО «Центр современной медицины» по обязательному медицинскому страхованию

 

Настоящее Положение определяет условия, порядок и форму предоставления медицинской помощи  по программе ОМС в ООО «Центр современной медицины» (далее – Медицинский центр).

 

 

  1. Общие положения

 

 Настоящее Положение разработано на основании:

- Конституции Российской Федерации;

- Гражданского кодекса Российской Федерации;

- Федерального закона от 21.11.2011. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

- Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

- Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"

  1. Понятия, используемые в настоящем Положении:

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

 

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование;

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

Медицинская организация – организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

 

  1. Порядок информирования застрахованных лиц о медицинской помощи, оказываемой по ОМС

 

Информация об оказании медицинской помощи в ООО «Центр современной медицины» по программе ОМС    предоставляется  посредством размещения на сайте медицинской организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", на информационных стендах (стойках) медицинской организации информации, содержащей следующие сведения:

- Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий год;

- Московская областная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий год;

- виды медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией по ОМС в соответствии с утвержденными объемами медицинской помощи на текущий год;

- Порядок и условия предоставления медицинской помощи в ООО «Центр современной медицины» по обязательному медицинскому страхованию;

- режим работы медицинской организации, график работы структурных подразделений и медицинских работников, участвующих в оказании медицинской помощи по ОМС.

 

  1. Порядок, формы и условия и предоставления медицинской помощи по ОМС

4.1. Бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в ООО «Центр современной медицины» реализуется на основании заключенного на календарный год между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

4.2. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на календарный год заключается между ООО «Центр современной медицины», включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.3. ООО «Центр современной медицины» в соответствии с п.п. 4.1. и 4.2. оказывает медицинскую помощь в неотложной и плановой форме.

4.4. При обращении за медицинской помощью по ОМС пациенты предоставляют документ, удостоверяющий личность (паспорт), а также действующий полис ОМС.

4.5. Медицинская помощь планового характера  оказывается после оформления добровольного информированного согласия пациента (законного представителя) на обработку персональных данных и добровольного информированного согласия на медицинские вмешательства. Указанные согласия в отношении лиц младше  15 лет и граждан, признанных недееспособными, дают их законные представители.

4.6. При отказе от какого-либо медицинского вмешательства, назначенного врачом, или вида медицинской помощи, пациент оформляет добровольный информированный отказ от медицинского вмешательства.

4.7. Медицинская организация:

- оказывает бесплатно медицинскую помощь по видам, форме  и в пределах объемов, определенных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на текущий год;

- организует и оказывает медицинскую помощь в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе стандартов медицинской помощи, утвержденных МЗ РФ, клинических рекомендаций;

 - соблюдает сроки оказания медицинской помощи, установленные  Территориальной программой  государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий год;

- ведет персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; предоставляет страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

- предоставляет отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом ОМС;

- использует средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с требованиями законодательства;

  • Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС осуществляется путем проведения внутреннего контроля, медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Указанные виды контроля осуществляются должностными лицами медицинской организации, экспертами медицинских страховых компаний и областного фонда обязательного медицинского страхования.